Подписаться на тему:
Разработка и производство продуктов для диагностической визуализации. Портфолио Бракко Имаджинг включает контрастные препараты для всех видов исследований в лучевой диагностике: Рентгенологические исследования, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая диагностика (УЗИ).
Узнайте больше о CEUS 
Contrast 
Enhanced 
Ultra
Sound

 контрастном усилении в ультразвуковых исследованиях

Догоспитальный тромболизис в поздние сроки и его последствия

                

Пациент 63 года госпитализирован в отделение неотложной кардиологии с клинической картиной острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМ- пST), который в стационаре был подтвержден. На догоспитальном этапе был проведена полнодозовая тромболитическая терапия (ТЛТ) тенектеплазой в сроки более 12 часов от начала развития болевого синдрома. При обследовании в момент поступления по данным эхокардиографического исследования (ЭХО-КГ) в области верхушки левого желудочка (ЛЖ) в зоне с нарушенной локальной сократимостью визуализирован пристеночный тромб размерами 1,1х1,5.

                                                      клин случай картинка 1

Учитывая поздние сроки проведения ТЛТ, высокий риск геморрагической трансформации и разрыва миокарда, но стабильную гемодинамику пациента, принято решение о проведении чрескожного коронарного вмешательства в отсроченном порядке. Назначена стандартная терапия.

Через 3 часа с момента поступления у пациента в стационар и через 4 часа от момента выполненной ТЛТ развился интенсивный болевой синдром в правой поясничной области. По данным повторной ЭХО-КГ тромб в области верхушки ЛЖ не визуализируется.

                                                       клин случай кар 2

Проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной и грудной полости с контрастированием, при которой выявлена окклюзия основного ствола правой почечной артерии на расстоянии 13 мм от устья с выраженным снижением перфузии верхнего и среднего сегментов правой почки по типу ишемии.

На основании этого было сделано предположение, что у пациента произошла фрагментация тромба ЛЖ с последующей эмболизацией как осложнение проведенного тромболизиса. По витальным показаниям пациенту осуществили эндоваскулярную реканализацию правой почечной артерии с тромбэкстракцией, одномоментно выполнена коронароангиография, выявлено многососудистое поражение коронарного русла с окклюзией передней межжелудочковой артерии.

Для решения вопроса о выборе антитромботической терапии (тройная терапия) было выполнено эхоконтрастное исследование и подтверждено полное отсутствие тромбов и тромботических масс в полости левого желудочка.

                                                       5

Пациенту была рекомендована двойная дезагрегантная терапия (АСК+клпидогрел).
Заключение: В настоящее время при ТЛТ изучены и описаны различные осложнения: геморрагии, в том числе внутричерепные; реперфузионные нарушения ритма и проводимости; гипотония; аллергические реакции; разрыв миокарда; феномен «no-reflow».

Согласно литературным данным тромбоз ЛЖ возникает примерно у 20% больных, перенесших инфаркт миокарда передней стенки. В случае развития эмболии, наиболее частой локализацией являются артерии головного мозга. Результаты аутопсий пациентов с ОИМпST и проведенной ТЛТ на догоспитальном этапе выявили наличие эмболических осложнений: ветви дуги аорты в 36% случаев, бифуркации аорты и артерий нижних конечностей – 24%, артерии органов брюшной полости – 24%, почечной арте- рии – 18%.

Соблюдение требований национальных и международных клинических рекомендаций при выполнении фармакологической реперфузии является обязательным. Так, особое внимание отводится временному интервалу при проведении ТЛТ.

При отсутствии противопоказаний к ТЛТ следует проводить у больных ОИМпST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч, а ЧКВ не может быть выполнено в сроки до 120 минут. А если вре- мя от индексного события менее 2 часов, то ТЛТ должна быть выполнена только при условии невозможности выполнения ЧКВ в течение 90 минут. Данных об осложнениях ТЛТ в сроки более 12 часов от индексного события в литературе нет.
Принимая во внимание тот факт, что интенсификация антитромботической терапии ассоциирована с повышением риска геморрагических осложнений, поиск новых визуализационных методик, объективизирующих показания к лечению, является приоритетным направлением исследований.
В связи с тем, что даже при удовлетворительной визуализации область верхушки ЛЖ является зоной, слож- ной для ультразвукового исследования (часто скрыта артефактами реверберации), пациенту проведено эхокардиографическое исследование с контрастированием полости ЛЖ
контрастом СоноВью.
Методика позволила исключить тромбообразование ЛЖ и ограничиться двойной антитромбоцитарной терапией. Это первый случай использования эхоконтрастного исследования для выбора антитромботической терапии после ИМ. Требуются дополнительные исследования.

Авторы: П.А. Бочков, С.Е. Терещенко, М.Н. Алехин, М.Г. Матвеева

 

 

 

Наш Телефон:
Наш Адрес:
Представительство BRACCO Group в России 190005, Санкт-Петербург, наб. Обводного канала д.118 А, лит. АЕ
Яндекс.Метрика